Warfin

1 tableta sadrži 3 mg ili 5 mg natrijevog varfarina. Tablete sadrže laktozu.

Akcijski

Lijek protiv zgrušavanja. Djeluje kao antikoagulant kompetitivno blokirajući smanjenje vitamina K i njegovih 2,3 epoksida na vitamin KH2. Vitamin KH2 neophodan je da bi se neki proteini koagulacije koji ovise o vitaminu K (faktori protrombinskog kompleksa VII, IX i X) karboksilirali gama-glutaminskom kiselinom i postigli koagulacijsku aktivnost. To također utječe na protein C i njegov kofaktor protein S, prirodno prisutne inhibitore koagulacije koji ovise o vitaminu K. Inhibiranjem konverzije vitamina K, pripravak uzrokuje da jetra proizvodi i izlučuje djelomično karboksilirane i dekarboksilirane proteine ​​koagulacije. Varfarin postoji kao dva izomera: S-varfarin je 5 puta snažniji od R-varfarina. Varfarin se brzo i potpuno apsorbira. Na proteine ​​plazme veže se 98-99%. R-varfarin se metabolizira na pr. pomoću CYP1A2, CYP3A4 i karbonil reduktaze, dok se S-varfarin gotovo u potpunosti metabolizira polimorfnim enzimom CYP2C9. T0,5 R-varfarina je 37-89 sati, dok je u slučaju S-varfarina 21-43 sata. 90% oralne doze izlučuje se urinom, uglavnom kao metaboliti. Nakon prekida liječenja varfarinom, razina protrombina normalizira se nakon otprilike 4-5 dana.

Doziranje

Oralno. Ciljani raspon vrijednosti INR tijekom oralne antikoagulacije u prevenciji trombemboličkih komplikacija nakon proteze ventila je 2,5-3,5, za ostale indikacije 2,0-3,0. Odrasli. U bolesnika s normalnom tjelesnom težinom i spontanim INR-om od 1,2, ili u bolesnika s poremećajem ili koji primaju lijekove koji utječu na učinkovitost, preporučena početna doza je 5 mg varfarina (*) tijekom 2 uzastopna dana; Liječenje se nastavlja kako je dolje opisano na temelju rezultata INR-a 3. dana liječenja. Dan 1-2: 10 mg / dan ili 5 mg / dan (*). 3. dan - 4,0 INR: jedan slobodan dan. Dan 4-6 - INR 4,5: dva dana odmora, a zatim 1,5 mg / dan. Od 7. dana terapije - INR 1,1-1,4: povećati tjednu dozu varfarina za 20%; INR 1,5-1,9: povećati tjednu dozu varfarina za 10%; INR 2,0-3,0: održavati dozu; INR 3,1-4,5: smanjiti tjednu dozu za 10%; INR> 4,5: niže doze do utvrđivanja INR INR. Određivanje INR provodi se svakodnevno dok se ne postigne stabilna ciljna vrijednost, obično 5 do 6 dana nakon početka primjene. Intervali između uzastopnih određivanja INR zatim se produžuju tjedno, u konačnici dosežući intervale od 4 tjedna. Ako postoje velike fluktuacije vrijednosti INR ili ako pacijent ima bolesti jetre ili poremećaje koji utječu na apsorpciju vitamina K., razmaci između sljedećih mjerenja moraju biti kraći od 4 tjedna. Dodavanje novih lijekova ili ukidanje postojećih lijekova zahtijeva češće praćenje INR. U dugotrajnoj terapiji vrše se prilagodbe tjedne doze varfarina prema gore navedenim smjernicama. Ako doza zahtijeva prilagodbu, sljedeće određivanje INR treba provesti 1 ili 2 tjedna nakon promjene. Nakon tog razdoblja, intervali mjerenja mogu se produžiti na predviđena 4 tjedna. Djeco. Liječenje varfarinom ne preporučuje se u novorođenčadi zbog rizika od istodobnog nedostatka vitamina K. 1. dan - INR 1,0-1,3: utovarna doza 0,2 mg / kg. Dan 2-4 (razdoblje zasićenja) - INR 1,1-1,3: ponoviti punjenje doze; INR 1,4-3,0: 50% doze za punjenje; INR 3,1-3,5: 25% doze za punjenje; INR> 3,5: zadržati do INR Održavanje - INR 1,1-1,4: povećati tjednu dozu varfarina za 20%; INR 1,5-1,9: povećati tjednu dozu varfarina za 10%; INR 2,0-3,0: održavati dozu; INR 3,1-3,5: smanjiti tjednu dozu za 10%; INR> 3,5: zadržati do INR. Planirano kirurško liječenje: odrediti INR tjedan dana prije planirane operacije. Zaustavite varfarin 1-5 dana prije operacije; ako imate visok rizik od tromboze, dajte potkožnu profilaktičku terapiju heparinom male molekulske težine. Prekinuti liječenje varfarinom prije operacije: 5 dana kada je INR> 4,0; 3 dana kada INR 3,0-4,0; 2 dana kada INR 2,0-3,0. Odredite INR navečer prije postupka i primijenite 0,5-1 mg vit. Oralno ili intravenozno. K, ako je INR> 1,8. Razmotrite potrebu za nefrakcioniranom infuzijom heparina ili profilaktičkim niskomolekularnim heparinom tijekom dana operacije. Nastaviti s primjenom heparina male molekularne težine tijekom 5-7 dana nakon operacije paralelno s ponovno uvedenim varfarinom.Nastavite s uobičajenom dozom održavanja varfarina navečer istog dana nakon manjeg kirurškog zahvata; nakon velike kirurgije, primijenite varfarin od dana početka enteralne prehrane. Posebne skupine bolesnika. Stariji bolesnici zahtijevaju niže doze od mlađih bolesnika (odrasli). Pacijenti s bubrežnim oštećenjem mogu zahtijevati niže ili veće doze varfarina, ovisno o osnovnim medicinskim stanjima. Pacijenti s oštećenjem jetre mogu zahtijevati niže doze varfarina. Oštećenje jetre može pojačati učinke varfarina inhibiranjem sinteze čimbenika koagulacije i smanjenjem metabolizma varfarina. Pažnja. Tablete se mogu podijeliti u jednake doze.

Indikacije

Liječenje i prevencija duboke venske tromboze i plućne embolije. Sekundarna prevencija infarkta miokarda i prevencija tromboembolijskih komplikacija (periferni moždani udar ili embolija) nakon infarkta miokarda. Prevencija tromboembolijskih komplikacija (moždani udar ili embolija u perifernoj cirkulaciji) u bolesnika s fibrilacijom atrija, patologijom ventila ili nakon protetskih srčanih zalistaka.

Kontraindikacije

Preosjetljivost na varfarin ili bilo koju pomoćnu tvar. Tendencija krvarenja (von Willebrandova bolest, hemofilija, trombocitopenija, disfunkcija trombocita). Teško zatajenje jetre i ciroza. Neliječeni ili nekontrolirani visoki krvni tlak. Nedavno intrakranijalno krvarenje. Stanja koja predisponiraju intrakranijalna krvarenja poput aneurizmi cerebralnih arterija. Tendencija čestog pada zbog neurološkog stanja ili drugih zdravstvenih promjena. Kirurški zahvati na području u.u.n. ili oko. Stanja koja predisponiraju krvarenje iz gastrointestinalnog trakta ili mokraćnog sustava, npr. Komplikacije gastrointestinalnog krvarenja, divertikulitis ili rak u anamnezi. Infektivni endokarditis ili perikardijalni izljev. Demencija, psihoza, alkoholizam i druga stanja u kojima usklađenost pacijenta možda neće biti zadovoljavajuća i gdje se antikoagulantna terapija ne može sigurno primijeniti. Istodobna primjena gospine trave (Hypericum perforatum). I tromjesečje i trajem 4 tjedna trudnoće.

Mjere predostrožnosti

Ako je potreban brz antikoagulantni učinak, treba započeti liječenje heparinom; Zatim se liječenje heparinom nastavlja s započinjanjem liječenja varfarinom 5 do 7 dana, sve dok se ne postigne INR koji održava ciljne vrijednosti najmanje 2 dana. U bolesnika s urođenim nedostatkom proteina C ili proteina S, prvi je korak uporaba heparina kako bi se izbjegla nekroza kumarina; istodobno, početne doze varfarina ne smiju prelaziti 5 mg; Liječenje heparinom treba nastaviti 5-7 dana kako je gore opisano. Naročito treba biti oprezan kada se pripravak koristi kod starijih bolesnika (metabolizam varfarina u jetri, kao i stvaranje čimbenika zgrušavanja, usporen je u starijih bolesnika, što lako može dovesti do prekomjernog terapijskog učinka varfarina). Hipertireoza, vrućica, dekompenzirano zatajenje cirkulacije i zatajenje jetre mogu pojačati učinak varfarina. Učinak može biti manji kod hipotireoze. Kod zatajenja bubrega i kod nefrotskog sindroma povećava se slobodni udio varfarina u krvi, što, ovisno o popratnim bolestima, može dovesti do smanjenja ili povećanja učinka varfarina. U svemu navedenom U tim slučajevima treba pažljivo pratiti klinički status pacijenta i INR. Kalcifilaksija je rijetka vaskularna kalcifikacija sa sindromom nekroze kože povezana s visokom smrtnošću. Stanje se uglavnom viđa kod bolesnika s završnom fazom bubrežne bolesti na dijalizi ili kod bolesnika s poznatim čimbenicima rizika kao što su nedostatak proteina C ili S, hiperfosfatemija, hiperkalcemija ili hipoalbuminemija. Rijetko su zabilježeni slučajevi kalcifilaksije u bolesnika koji su uzimali varfarin, također bez dokaza o bubrežnoj bolesti. Ako se dijagnosticira kalcifilaksa, treba započeti odgovarajuće liječenje i razmotriti zaustavljanje pacijenta od varfarina. Vađenje zuba obično se može izvesti pri INR od 2-2,2; treba biti oprezan kod ostalih kirurških zahvata i INR prilagoditi odgovarajućoj vrijednosti za postupak. Tijekom liječenja treba izbjegavati drastične promjene u prehrambenim navikama jer sadržaj vitamina K u hrani može ometati liječenje varfarinom (čimbenici koji mogu utjecati na liječenje uključuju: prelazak na vegetarijansku prehranu, vrlo restriktivnu prehranu, depresiju, povraćanje, proljev, masni proljev ili malapsorpciju od drugih uzroci). Ako se tijekom terapije varfarinom dogodi krvarenje, treba sumnjati na lokalne uzroke, bez obzira na trenutnu vrijednost INR. Objavljeni su izolirani podaci o pojavi rezistencije na varfarin (izuzetno rijetko); ovim pacijentima je potrebno 5 do 20 puta veće doze da bi se dobio terapijski odgovor. Ako je pacijentov odgovor na varfarin loš, treba isključiti druge vjerojatnije uzroke: nesukladnost pacijenta, interakcije s lijekovima ili hranom i laboratorijske pogreške. Zahtjevi za reakcijom i doziranjem varfarina, između ostalog, ovise o iz genetske varijacije u genima CYP2C9 i VKORC1; ovisno o genotipu pacijenta, možda će biti potrebno prilagoditi dozu; loši metabolizatori (CYP2C9) zahtijevaju nižu početnu dozu i dozu održavanja. Postoji visok rizik od interakcija lijekova kada se varfarin koristi istodobno s drugim lijekovima, biljnim pripravcima ili dodacima prehrani, stoga se preporučuje povećano praćenje terapijskog odgovora na varfarin prilikom započinjanja ili završetka lijekova tijekom liječenja varfarinom. Zbog sadržaja laktoze, lijek se ne smije koristiti u bolesnika s nasljednom intolerancijom na galaktozu, nedostatkom Lapp-ove laktaze ili malapsorpcijom glukoze-galaktoze.

Nepoželjna aktivnost

Često: krvarenje, mučnina, povraćanje, proljev. Rijetko: kumarinska nekroliza epidermisa, sindrom ljubičastog prsta (varfarin treba prekinuti, promjene na koži obično polako nestaju). Vrlo rijetko: vaskulitis, kalcifikacija dušnika, prolazno povećanje jetrenih enzima, holestatski hepatitis, prolazna alopecija, osip, priapizam, alergijske reakcije (obično osip), kolesterolska embolija. Nepoznato: kalcifilaksa.

Trudnoća i dojenje

Varfarin prolazi kroz placentu; kontraindicirana je tijekom prvog tromjesečja trudnoće (opažen je rizik od teratogenosti, opažen je fetalni varfarin sindrom i malformacije CNS-a) i tijekom posljednja 4 tjedna trudnoće (povećan rizik od krvarenja kod majke i fetusa i povećana fetalna smrtnost, osobito tijekom poroda). Ako je moguće, upotrebu varfarina treba izbjegavati tijekom cijele trudnoće; u posebnim okolnostima liječnik specijalist može razmotriti takav tretman. Varfarin ne prelazi u majčino mlijeko; može se koristiti tijekom laktacije.

Interakcije

Varfarin je smjesa enantiomera: R-varfarin se uglavnom metabolizira CYP1A2 i CYP3A4, dok se S-varfarin uglavnom metabolizira CYP2C9. Supstrati ili inhibitori CYP1A2, CYP2C9 ili CYP3A4 (npr. Amiodaron ili metronidazol) mogu povećati koncentraciju varfarina u krvi i INR, povećavajući rizik od krvarenja; tijekom kombinirane terapije možda će trebati smanjiti dozu varfarina i povećati nadzor; Nakon prekida kombinirane terapije, razina varfarina u krvi će pasti s rizikom od razvoja subterapijske razine. Induktori CYP1A2, CYP2C9 ili CYP3A4 (npr. Antiepileptici ili lijekovi protiv tuberkuloze) mogu smanjiti koncentraciju varfarina u krvi i INR, smanjujući učinkovitost varfarina; možda će biti potrebno povećati dozu varfarina i povećati nadzor tijekom kombinirane terapije; Nakon prekida istodobne terapije, povećat će se razina varfarina u krvi s rizikom od nadterapijske razine (učinak induktora može trajati nekoliko tjedana nakon završetka liječenja). Određeni lijekovi mogu utjecati na apsorpciju ili enterohepatičnu cirkulaciju varfarina, npr. Kolestiramin. Varfarin se može istisnuti iz vezivanja proteina u plazmi, povećavajući time slobodnu frakciju, što dovodi do povećanja metabolizma i eliminacije varfarina, što dovodi do smanjenja njegovog djelovanja, osim ako pacijent ima hepatičku insuficijenciju. Lijekovi koji utječu na trombocite i primarnu hemostazu (npr. Acetilsalicilna kiselina, klopidogrel, tiklopidin, dipiridamol i većina nesteroidnih protuupalnih lijekova) i visoke doze penicilina mogu izazvati farmakodinamičku interakciju i predisponirati pacijenta na ozbiljne komplikacije krvarenja. Anabolički steroidi, azapropazon, eritromicin i neki cefalosporini inhibiraju izravnu proizvodnju faktora zgrušavanja ovisnu o vitaminu K i povećavaju učinak varfarina. Visok unos vitamina K u prehrani ograničava učinke varfarina. Inhibirana apsorpcija vitamina K, uključujući zbog proljeva može povećati učinak varfarina. Pacijenti s neadekvatnim prehrambenim vitaminom K ovise o vitaminu K2 koji proizvode bakterije u crijevima; u ovih bolesnika mnogi antibiotici mogu smanjiti proizvodnju vitamina K2, što dovodi do povećanja učinka varfarina. Konzumacija velikih količina alkohola u bolesnika s insuficijencijom jetre povećava učinak varfarina. Kinin u toničnim pićima također može pojačati učinke varfarina. Sok od brusnice i drugi proizvodi od brusnice mogu povećati učinke varfarina, pa izbjegavajte konzumaciju tih proizvoda tijekom upotrebe varfarina. Ako pacijentu treba povremeno analgetsko liječenje dok je na liječenju varfarinom, paracetamol ili opioidi preporučuju se lijekovima. Lijekovi koji pojačavaju učinak varfarina: NSAIL, antikoagulanti, dekstropropoksifen, paracetamol (učinak postaje očit nakon 1-2 tjedna neprekidne primjene), tramadol, amiodaron, propafenon, kinidin, amoksicilin, azitromicin, cefaleksin, cefamazol, cefurmazol, cefurmetazol , kloramfenikol, ciprofloksacin, klaritromicin, klindamicin, doksiciklin, eritromicin, gatifloksacin, grepafloksacin, izoniazid, latamoksef, levofloksacin, metronidazol, moksifloksacin, nalidiksična kislina, norfaksamat-sulfat-amino-amol-sulfat itrakonazol, ketokonazol, mikonazol (također i oralni gel), alopurinol, sulfinpirazon, kapecitabin, ciklofosfamid, etopozid, fluorouracil, flutamid, ifosfamid, leflunomid, mesna, metotreksat, sulofenur, tamoksifozifenin, protagonga. , bezafibrat, klofibrat, fenofibrat, fluvastatin, gemfibrozil, lovastatin, simvastatin, vitamin A, vitamin E, karboksuridin, kloral hidrat, kodein, disulfiram, etakrinska kiselina, fluvoksamin, cjepivo protiv gripe, alfa i beta interferon, fenitoin, proguanil, kinin, (anabolički androgeni hormoni) steroidni hormoni štitnjača, troglitazon, valproična kiselina, zafirlukast, biljni pripravci koji sadrže ginko (Ginkgo biloba), češnjak (Allium sativum), anđeliku (Angelica sinensis, sadrži kumarine), papaju (Carica papaja) ili kadulju (Salvia miltiorrhiza, smanjuje eliminaciju varfarina). Postoje izvješća koja sugeriraju da noskapin, poput glukozamina, bez obzira primjenjuje li se s hondroitin sulfatom ili ne, može povećati INR u bolesnika koji primaju varfarin. Lijekovi koji smanjuju učinke varfarina: kloksacilin, dikloksacilin, flukloksacilin, nafcilin, rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, primidon, azatropin, ciklosporin, merkaptopurin, mitotan, barbiturati, klordiazepoksidamin klordiazepoimidamin amin klordiazepoimidamin amin , vitamin C, biljni pripravci koji sadrže ginseng (Panax spp.), gospinu travu (Hypericum perforatum) - biljni pripravci koji sadrže gospinu travu ne smiju se kombinirati s varfarinom; učinak indukcije enzima može trajati do 2 tjedna nakon prestanka liječenja gospinom travom; ako već uzimate gospinu travu, provjerite INR i prestanite uzimati gospinu travu, pažljivo nadgledajte INR jer se ona može povećati zaustavljanjem gospine trave i možda će trebati prilagoditi dozu varfarina. Konzumacija hrane koja sadrži vitamin K tijekom liječenja varfarinom trebala bi biti što ravnomjernija. Najzastupljeniji izvori vitamina K su zeleno povrće i lišće, kao što su: lišće amaranta, avokado, brokula, prokulica, kupus, ulje repice, list aronije, vlasac, korijander, kora krastavaca (ali ne i oguljeni krastavac), endivija (radič), lišće savojskog kupusa, kivi, lišće zelene salate, listovi mente, gorušičino sjeme, maslinovo ulje, peršin, grašak, orašasti plodovi pistacija, ljubičaste morske alge, lišće špinata, mladi luk, soja, sojino ulje, lišće čaja (ali ne i čaj ), repa ili potočarka. Pušenje može povećati klirens varfarina, a pušačima će biti potrebna malo veća doza od nepušača; s druge strane, odvikavanje od pušenja može povećati učinke varfarina - imperativ je pažljivo praćenje INR-a tijekom prestanka pušenja. Varfarin može pojačati učinke oralnih antidijabetičkih lijekova nazvanih sulfonilurea.

Cijena

Warfin, cijena 100% PLN 28,44

Pripravak sadrži tvar: Warfarin