Folikularni limfom spada u skupinu ne-Hodgkinovih limfoma niskog stupnja. Obično dugo ne pokazuje simptome. Što može ukazivati na razvoj folikularnog limfoma? Kako se postavlja dijagnoza i kako se izvodi liječenje? Kakva je prognoza?
Sadržaj
- Folikularni limfom: Incidencija
- Folikularni limfom: Patogeneza
- Folikularni limfom: simptomi
- Folikularni limfom: dijagnoza i dijagnoza
- Folikularni limfom: Stadij
- Međunarodni prognostički indeks folikularnog limfoma
- Folikularni limfom: Diferencijacija
- Folikularni limfom: liječenje i njegove nuspojave
- Folikularni limfom: Ponavljanje
- Folikularni limfom: prognoza
Folikularni limfom (FL) dobro je diferencirana novotvorina koja pripada skupini ne-Hodgkinovih limfoma, inače poznatih kao Ne-Hodgkinovi limfomi.
Čimbenici rizika za razvoj folikularnog limfoma još uvijek nisu poznati.
Potječe iz limfocita B, koji su sastavni dio limfnog sustava, čineći središta limfne proliferacije.
Brojne, nekontrolirane podjele neoplastičnih stanica u limfnim čvorovima dovode do stvaranja tumora, čija je identifikacija od strane pacijenta često prvi simptom bolesti i razlog za odlazak na liječnika opće prakse.
Limfno tkivo nalazi se u cijelom tijelu, pa ne postoji tipično mjesto folikularnog limfoma, ali najčešće se vidi u limfnim čvorovima na vratu, pazuhu i preponama.
Folikularni limfom je novotvorina niskog stupnja, koja se obično odlikuje sporim rastom i dobrom prognozom, u literaturi su zabilježene spontane remisije bolesti.
Karakteristična značajka ove novotvorine je dugačak, asimptomatski tijek. Iz tog razloga, u većini slučajeva bolest se generalizira pri dijagnozi, a zahvaćenost koštane srži javlja se u približno 60% bolesnika.
Folikularni limfom: Incidencija
Folikularni limfom je rak koji čini otprilike 20% svih limfoma i približno 70% benignih limfoma s niskom dinamikom razvoja i usporenim napredovanjem (tzv. Indolentni limfomi).
Što se tiče prevalencije, to je drugi najčešće opisivani limfom u Europi, nakon difuznog velikog B-staničnog limfoma (DLBCL).
Nešto se češće dijagnosticira u žena nego u muškaraca. Gotovo uvijek se javlja kod odraslih, najčešće se opaža kod sredovječnih i starijih osoba, prosječna dob je 55-60 godina.
Folikularni limfom: Patogeneza
Folikularni limfom je rak promijenjenih B limfocita koji se nalaze u središtima proliferacije limfnih čvorova.
U većine je bolesnika za razvoj bolesti odgovorna citogenetička promjena, točnije t translokacija (14, 18), uslijed čega je dio kromosoma 18 prebačen u 14. kromosom.
Kao rezultat, stvara se prekomjerna količina antiapoptotskog proteina BCL2, što rezultira inhibicijom programirane, fiziološke smrti stanica i njihovim patološkim, nekontroliranim rastom.
Treba imati na umu da se translokacija t (14,18) kod nekih ljudi može dogoditi fiziološki, a samo njezino otkrivanje nije osnova za dijagnozu folikularnog limfoma ili uvođenje specijaliziranog liječenja.
Folikularni limfom: simptomi
Simptomi česti kod limfoma uključuju:
- limfadenopatija
Povećanje limfnih čvorova na vratu i pazuhu najčešći je simptom raka limfnog sustava; povećani čvorovi imaju promjer veći od 2 cm i pacijent ih osjeća kao bezbolne potkožne čvorove ili snopove čvorova iznad kojih koža nije crvenila ili upaljena, nema fistula.
Limfni čvorovi klize po koži.
Situacija se mijenja kada se povećaju dublji limfni čvorovi, koji se ne mogu pregledati kroz slojeve kože.
Mogu štipati druge organe i uzrokovati kašalj, osjećaj daha, bolove u trbuhu, bolove u leđima ili prsima, pa čak i otežano disanje.
U neoplastični proces mogu biti uključeni i drugi organi limfnog sustava, poput slezene, tonzila i rjeđe ekstra-limfnih organa, poput probavnog trakta ili kože.
- vlažno noćno znojenje
- groznica bez vidljivog razloga iznad 38 ° C najmanje 2 tjedna
- nenamjerni gubitak težine veći od 10% u ne više od 6 mjeseci
- umor
- nedostatak apetita
- anemija
- infekcije, česte prehlade i infekcije koje se teško liječe i ponavljaju
- krvarenja, ekhimoza, promjene na koži zbog smanjenog broja trombocita; česta krvarenja iz desni i krvarenja iz nosa te povećana sklonost modricama
- splenomegalija ili povećanje slezene
Folikularni limfom: dijagnoza i dijagnoza
Liječnik znakove i simptome koje je prijavio može potaknuti na sumnju na folikularni limfom.
Da bi se dijagnosticirala bolest, potrebno je provesti specijalizirane slikovne i laboratorijske pretrage, međutim konačna dijagnoza može se postaviti samo na osnovu histopatološkog i imunohistokemijskog pregleda limfnog čvora.
Čitav limfni čvor sakuplja se na pregled u bolničkom okruženju, u lokalnoj ili općoj anesteziji, a zatim se prevozi u laboratorij i pod mikroskopom procjenjuje patološki stručnjak.
Treba imati na umu da se dijagnoza ne smije postavljati na temelju BAC slike (aspiraciona biopsija tanke igle) limfnog čvora jer ne dopušta procjenu strukture tumorskog tkiva.
Dopušteno je samo u iznimnim situacijama, kada su lezije na neobičnom mjestu i nije ih moguće potpuno prikupiti za pregled.
Dodatno, citogenetski testovi, testovi imunofenotipizacije, kao i fluorescentna in situ hibridizacija (FISH) trebaju se tada provesti kako bi se procijenilo događa li se tipična t translokacija (14, 18).
Na temelju vrste i broja stanica koje čine limfni čvor, liječnik dijagnosticira folikularni limfom i klasificira ga prema histopatološkom stadiju: 1, 2, 3A ili 3B.
U svakog pacijenta kojem je dijagnosticirana bolest treba učiniti sljedeće:
- mijelogram i biopsija koštane srži kako bi se potvrdilo ili isključilo širenje tumora na koštanu srž
- slika periferne krvi s razmazom
- biokemijska ispitivanja funkcije jetre i bubrega
- testovi aktivnosti laktat dehidrogenaze (LDH)
- koncentracije beta2-mikroglobulina, proteinogram
i mnogi drugi laboratorijski i slikovni testovi. Tek nakon potpune dijagnostike i utvrđivanja zdravstvenog stanja pacijenta moguće je započeti specijalističko liječenje.
Folikularni limfom: Stadij
Nakon histopatološkog pregleda limfnog čvora i dijagnoze folikularnog limfoma, liječnik mora odrediti stadij neoplastične bolesti (staging). Potrebno je utvrditi daljnji plan liječenja pacijenta.
Sustav koji liječniku omogućuje procjenu stupnja širenja folikularnog limfoma međunarodna je klasifikacija prema Ann Arbor.
Procjenjujemo broj zauzetih skupina limfnih čvorova i drugih organa limfnog sustava, njihov odnos s dijafragmom, zahvaćenost koštane srži, kao i zahvaćenost udaljenih organa.
Dodatni parametar koji se uzima u obzir pri određivanju težine bolesti je prisutnost općih simptoma bolesti, poput noćnog znojenja, vrućice iznad 38 ° C bez očitog razloga koja traje duže od 2 tjedna i gubitka tjelesne težine za 10% u roku od najviše 6 mjeseci.
Kada liječnik utvrdi prisutnost gore navedenih simptoma, dodaje slovo "B" rimskim brojevima I do IV opisujući težinu bolesti, ako nema općih simptoma, dodaje slovo "A".
Slovo "E" u klasifikaciji Ann Arbor označava folikularni limfom koji ima izvan-nodalni položaj, odnosno zauzima organ ili tkiva koja nisu limfni čvorovi (ekstranodalni).
Slovo "S" dodaje se kada je slezena uključena u neoplastični proces.
| Faza napredovanja bolesti | Karakteristična |
| I | Uključivanje samo jedne skupine limfnih čvorova ili ograničeno zahvaćanje jednog organa ili ekstra-limfnog mjesta (I E) |
| II | Uključivanje dvije ili više skupina limfnih čvorova s jedne strane dijafragme ili lokalizirano zahvaćanje ekstralimfnog mjesta s jednim ili više područja limfnih čvorova (II E) |
| III | Uključivanje limfnih čvorova s obje strane dijafragme, može biti popraćeno ekstra-limfnim mjestom (III E) |
| IV | Difuzno ili difuzno zahvaćanje jednog ili više ekstra-limfnih organa |
| I | Opći simptomi su odsutni |
| B | Prisutni su opći simptomi |
| S. | Uključivanje u neoplastični proces slezene |
Međunarodni prognostički indeks folikularnog limfoma
Međunarodni prognostički indeks specifičan za folikularni limfom (FLIPI) koristi se za procjenu prognoze bolesnika s folikularnim limfomom.
Na temelju sljedećih 5 parametara moguće je utvrditi rizik od progresije bolesti nakon završetka liječenja i prilagoditi broj naknadnih posjeta liječniku koji dolazi.
FLIPI 1 → ukupna prognoza preživljavanja
- zauzimajući više od 4 čvorna mjesta
- dob pacijenta preko 60 godina
- povećana aktivnost laktat dehidrogenaze (LDH)
- stadij III ili IV bolesti prema Ann Arbor
- koncentracija hemoglobina manja od 12 g / dL
| RIZIK | Broj čimbenika | Bolesno | 5-godišnje ukupno preživljenje | Sveukupno preživljavanje od 10 godina |
| Niska | 0-1 | 36% | 91% | 71% |
| Neizravno | 2 | 37% | 78% | 51% |
| Visoko | >=3 | 27% | 53% | 36% |
FLIPI 2 → prognoza preživljavanja bez progresije bolesti
- limfni čvorovi veličine preko 6 cm
- zahvaćenost koštane srži
- dob pacijenta preko 60 godina
- beta2-mikroglobulin iznad gornje granice normale
- koncentracija hemoglobina manja od 12 g / dL
| RIZIK | Broj čimbenika | Bolesno | 5-godišnje ukupno preživljenje | Sveukupno preživljavanje od 10 godina |
| Niska | 0-1 | 20% | 91% | 80% |
| Neizravno | 2 | 53% | 69% | 51% |
| Visoko | >=3 | 27% | 51% | 19% |
Folikularni limfom: Diferencijacija
Folikularni limfom treba razlikovati od ostalih neoplastičnih bolesti limfnog sustava, posebno od ostalih malih B-staničnih ne-Hodgkinovih limfoma. Posebnu pozornost treba obratiti na:
- kronična limfocitna leukemija (CLL)
- limfom plaštnih ćelija (MCL)
- limfom rubne zone slezene B-stanice (SMZL)
- limfoplazmacitni limfom (LPL)
Prije postavljanja konačne dijagnoze, gore navedene proliferativne bolesti treba isključiti jer ih karakteriziraju slični klinički simptomi.
Folikularni limfom ne treba dijagnosticirati bez histopatološkog pregleda oboljelog tkiva i imunohistokemije.
Folikularni limfom: liječenje i njegove nuspojave
Liječenje folikularnog limfoma treba individualno prilagoditi svakom bolesniku, ovisno o histopatološkoj klasifikaciji limfoma, kliničkoj fazi bolesti, pacijentovoj dobi, zdravstvenom stanju i prisutnosti popratnih bolesti.
Obično se odvija u specijaliziranim centrima, gdje liječnici specijalisti odabiru pacijente s odgovarajućim režimima liječenja.
Glavni ciljevi terapije su:
- inhibiranje rasta novih stanica raka
- uništavanje stanica raka
- liječenje simptoma bolesti
- poboljšanje kvalitete života pacijenta
Metode liječenja folikularnog limfoma
- PROMATRANJE
Pacijent kojem je dijagnosticirana niska tumorska masa, ali koji još nema simptome poput boli, vrućice, gubitka kilograma ili znojenja noću, često će se pažljivo nadzirati bez ikakvog liječenja.
Pacijenti su pod stalnom brigom liječnika, a specijalistička terapija započinje tek nakon što se pojave prvi simptomi bolesti ili njihovo napredovanje. Čitav postupak samo praćenja pacijenta može potrajati i do 10 godina.
Bilo je slučajeva (5-25% bolesnika) spontane regresije folikularnog limfoma s malim stupnjem i malim opterećenjem tumora.
Nuspojave ove metode liječenja uključuju sve veći stres pacijenta povezan s nedostatkom primjene lijekova i stavom čekanja.
Vrlo je važno da liječnik razgovara s pacijentom, tijekom kojeg pacijent ima vremena i mogućnosti postaviti bilo koje pitanje koje ga muči u vezi s bolešću i terapijom.
- RADIOTERAPIJA
Radiacijska terapija metoda je liječenja koja zračenjem koristi za suzbijanje rasta i uništavanja stanica karcinoma.
U liječenju folikularnog limfoma, najčešće korištena radikalna radioterapija izvorno zahvaćenih područja.
To je tehnika u kojoj se zrak zračenja generira posebnim uređajem postavljenim na udaljenosti od tkiva i usmjerenim na područje tijela u kojem se nalazi tumor.
Suvremeni uređaji omogućuju precizno usmjeravanje zraka zraka na zahvaćeno područje, što omogućava zaštitu zdravih susjednih tkiva.
Nuspojave ove terapije uključuju simptome povezane s ozračivanjem organa zahvaćenih proliferativnim procesom ili uz njih, a koji se ne mogu zaštititi od zračenja.
Koža može postati suha, mlitava i pigmentiranija, a na njenoj se površini često pojavljuju telangiektazije, tj. Vaskularni pauci.
Vrlo rijetke komplikacije liječenja uključuju razvoj sekundarnog tumora u ozračenim tkivima. To treba imati na umu prilikom odlučivanja o ovoj metodi liječenja.
- KEMOTERAPIJA
Kemoterapija je metoda liječenja koja se sastoji u davanju pacijentima specijaliziranih lijekova, tzv citostatici, dizajnirani da unište, inhibiraju rast i blokiraju podjelu stanica raka.
Lijekovi se primjenjuju intravenozno, oralno ili intratekalno kada se tumor proširio na središnji živčani sustav i kada je potrebna primjena kemoterapije u likvor.
Liječnik specijalist odlučuje o načinu primjene, vrsti i rasporedu kemoterapije koju će pacijent primati.
Terapija s više lijekova je režim liječenja u kojem se istovremeno koristi nekoliko kemoterapeutskih sredstava.
Nuspojave kemoterapije uključuju anemiju, malaksalost, glavobolju, mučninu i povraćanje, vrućicu, simptome slične gripi, čir na ustima i grlu, privremenu slabost ili gubitak kose, promjene kože, proljev, zatvor, menstrualni problemi i problemi poput s mokrenjem, pa čak i promjenom njegove boje.
Pojava nuspojava i njihov intenzitet ovise pojedinačno o organizmu svakog pacijenta, korištenoj terapiji, režimu liječenja i kombinaciji lijekova. Nuspojave se češće pojavljuju kod terapije s više lijekova nego kod monoterapije.
- GLAVNE SHEME LIJEČENJA LAMFARE Limfomi
Režimi liječenja uz uporabu nekoliko kemoterapijskih sredstava određuju se ovisno o kliničkom napredovanju tumora prema klasifikaciji Ann Arbor i prognostičkom indeksu FLIPI.
Terapija se obično sastoji od 2-4 ili 6-8 ciklusa kemoterapije koji se primjenjuju svaka 3-4 tjedna.
- CVP (ciklofosfamid, vinkristin, prednizon)
- R-CVP (rituksimab, ciklofosfamid, vinkristin, prednizon)
- CHVP (ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin, prednizon)
- R-CVP (rituksimab, ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin, prednizon)
- IMUNOTERAPIJA
Radioimunoterapija, tj. Liječenje monoklonskim antitijelom na koje je vezana radioaktivna tvar.
To je specijalizirani lijek koji nakon prepoznavanja antigena na stanicama raka oslobađa radioaktivnu tvar i tako uništava stanice raka.
Protutijela koja se koriste u liječenju folikularnog limfoma su rituksimab, kao i radioaktivno obilježena protutijela kao što su 90Y-ibritumomab tiuxetan i natrijev jodid-131 tositumomab.
- OPERACIJA
Tumori limfnog sustava rijetko prekrivaju jedno područje tijela, pa se kirurško liječenje događa u iznimnim situacijama, to nije tipična metoda liječenja limfoma, već solidnih tumora.
- PREPROSTAVLJANJE STAMBENIH ĆELIJA
Transplantacija matičnih stanica metoda je liječenja s mnogim nuspojavama i stoga se ne koristi rutinski. Sastoji se od prikupljanja vlastitih matičnih stanica pacijenta (autotransplantacija, autotransplantacija) ili od posebno odabranog davatelja (alograft, alogena transplantacija) i ponovnog ugradnje nakon završetka kemoterapije u visokim dozama, koja je namijenjena uništavanju stanica karcinoma. Matične stanice unose se u tijelo pacijenta intravenskom infuzijom.
- OGLEDANJE NAKON LIJEČENJA
Pacijent koji je podvrgnut liječenju folikularnog limfoma trebao bi biti u stalnom kontaktu s hematologom koji se nalazi i prijaviti se na zakazane naknadne posjete.
Anamnezu i fizikalni pregled pacijenta, kao i laboratorijske pretrage, trebaju se provoditi svakih 3-6 mjeseci tijekom prvih 5 godina nakon završetka terapije, a zatim svake 1 godine ili češće, ako liječnik smatra da je to potrebno.
Slikovni testovi, poput računalne tomografije, ne smiju se izvoditi pri svakom liječničkom posjetu zbog visokih doza štetnih X-zraka.
Dovoljno je ako se prve 2 godine naručuju svakih 6 mjeseci, a zatim jednom godišnje.
Česti liječnički pregledi i temeljita dijagnoza bolesnika omogućuju rano otkrivanje recidiva bolesti i ponovno započinjanje liječenja.
Folikularni limfom: Ponavljanje
Relapsirajuća bolest znači da se stanice raka vraćaju u vaše tijelo.
Da bi se utvrdilo je li folikularni limfom postao agresivan, limfni čvor treba oporaviti radi histopatološkog pregleda.
Režim liječenja pacijenta s rekurentnom neoplastičnom bolešću uvelike ovisi o njegovom zdravstvenom stanju i učinkovitosti prethodnih metoda liječenja.
U liječenju recidivnih bolesti najčešće se koriste imunokemoterapija, monoterapija rituksimabom i kemoterapija velikim dozama s transplantacijom vlastitih matičnih stanica pacijenta.
Važno je zapamtiti da tijekom liječenja trebate provesti slikovne testove i procijeniti odgovor na liječenje pomoću računalne tomografije, magnetske rezonancije (MRI) ili pozitronske emisijske tomografije (PET).
PET pregled je specijalizirana tehnika snimanja koja koristi zračenje proizvedeno u tkivima pacijenta s oboljelim bolestima, nakon prethodne intravenske primjene radiofarmaka.
Najčešća je 18F fluorodeoksiglukoza (FDG), koja sadrži radioaktivni izotop fluora.
S obzirom na činjenicu da je metabolizam obilježene glukoze u neoplastičnim tkivima identičan metabolizmu normalne glukoze i mnogo intenzivniji nego u zdravim tkivima, moguće je s velikom točnošću locirati područja u tijelu pacijenta u kojima se neoplastični proces odvija.
Folikularni limfom: prognoza
Folikularni limfom je sporo napredujući, slabo maligni limfom, obično s dobrom prognozom.
Karakteristična karakteristika je naravno dugo godina, pacijent može živjeti oko 10 godina bez liječenja, kada limfom ne uzrokuje nikakve simptome i dijagnosticira se u ranoj fazi kliničkog napretka.
U 15% bolesnika progresija bolesti se događa vrlo brzo, od dijagnoze raka do smrti prođe samo oko 2 godine.
Međunarodni prognostički indeks folikularnog limfoma FLIPI1 i FLIPI2 koristi se za procjenu prognoze bolesnika s folikularnim limfomom, o čemu je gore detaljnije raspravljeno.
