Puknuće slobodnog zida srca mehanička je komplikacija infarkta miokarda. To je izuzetno opasno stanje za život pacijenta. Srećom, sada je to relativno rijetko. Smanjenje učestalosti pucanja srčanog zida uglavnom je povezano sa značajnim razvojem liječenja invazivnog infarkta i srčanim nadzorom. Koji su uzroci pucanja slobodnog zida? Možete li ih predvidjeti? Kako se to očituje? Kakav je tretman?
Puknuće slobodnog zida srca izuzetno je opasna po život komplikacija infarkta miokarda. Zbog napretka u liječenju invazivnog infarkta i razvoja srčanog nadzora, to je danas relativno rijetko. Međutim, napredak na ovom području nije sveo rizik na nulu, zbog čega je dijagnostička budnost toliko važna, jer će omogućiti brzo djelovanje i povećati šanse za preživljavanje pacijenta.
Puknuće slobodnog zida srca: uzroci
Srčani udar je nekroza srčanog mišića uzrokovana ishemijom. Područje srca zahvaćeno infarktom kao mehanički "slabije" i manje trajno stoga je potencijalno mjesto puknuća. Najčešće se javlja u prosjeku za 3-5. dan nakon srčanog udara. Tijekom zacjeljivanja tkivo se reorganizira i mrtva mišićna vlakna se liziraju, a područje infarkta je relativno mekano.
Puknuće srčanog zida najčešće se smatra komplikacijom infarkta miokarda, ali treba uzeti u obzir nekoliko drugih uzroka ovog kliničkog stanja:
- prodorna ili tupa srčana trauma;
- jatrogena oštećenja: npr. tijekom implantacije uređaja za implantaciju ili otvorene kardiokirurgije (rijetko);
- primarni i sekundarni tumori srca;
- infektivni endokarditis;
- disekcija aorte.
Puknuće slobodnog zida srca: faktori rizika
Ne može se predvidjeti puknuće slobodnog zida srca koje zapliću infarkt. Međutim, postoji niz čimbenika koji statistički povećavaju rizik od njegove pojave. Pripadaju im:
- stariji od 60 godina,
- žena,
- visoke vrijednosti krvnog tlaka (posebno u prva 24 sata nakon srčanog udara),
- prva epizoda srčanog udara,
- punostrani infarkt (nekroza pokriva cijelu debljinu ventrikularnog mišića),
- opskrba nesteroidnim protuupalnim lijekovima / glukokortikosteroidima,
- odgođeni prijem u bolnicu (> 12-24h).
Povećani rizik povezan je i s liječenjem infarkta primjenom tzv fibrinolitičko liječenje, a to je intravenska primjena lijekova dizajniranih za "otapanje" ugruška stvorenog na puknutom plaku. To se posebno odnosi na pacijente kojima je dijagnoza infarkta odgođena (> 11h). Trenutno je, zbog široko dostupne PCI (perkutana koronarna intervencija), fibrinoliza samo alternativa koja se rijetko izvodi u praksi. To je jedan od razloga zašto dolazi do smanjenja učestalosti prijeloma slobodnog zida tijekom infarkta.
Suprotno čimbenicima rizika, možemo razlikovati nekoliko kliničkih situacija u kojima je ruptura slobodnog zida manje vjerojatna (ne nužno povoljna za ukupnu prognozu i kardiovaskularni rizik):
- hipertrofija mišića klijetke - rezultat je produljene arterijske hipertenzije; deblji zid komore, manji je rizik od njegove perforacije;
- prethodni infarkti - ožiljci nakon infarkta smanjuju rizik od puknuća;
- dugotrajnija ishemijska bolest srca - razvoj kolateralne cirkulacije, što pridonosi smanjenju ishemijskog područja tijekom infarkta.
Puknuće slobodnog zida srca: simptomi
Klinički simptomi puknuća miokarda ovise o mehanizmu i mjestu oštećenja, kao i o njegovim hemodinamskim posljedicama. Možemo ih podijeliti prema vremenu prezentacije:
- rano - razvija se u prvih 48 sati,
- kasno - odvija se nakon 48 sati (obično je rezultat proširenja područja infarkta).
Tijek rupture nakon infarkta nije uvijek isti. Možemo izolirati pukotinu:
- začinjeno,
- subakutni.
Oštra pukotina vrlo je silovita. Tada do izražaja dolaze simptomi akutnog zatajenja srca i kardiogenog šoka, kao što su:
- otežano disanje, otežano disanje (obično zbog plućnog edema);
- tahikardija;
- blijeda, hladna, znojna koža;
- gubitak svijesti.
To je zbog masivnog krvarenja u perikardijalnu vrećicu koja okružuje srce, što dovodi do stvaranja tzv tamponada srca. Povećani tlak u zatvorenom prostoru perikardijalne šupljine vrši visok pritisak na zidove srca i otežava punjenje klijetki. Njegovi osnovni, karakteristični simptomi su:
- pretjerano ispunjene vratne vene,
- prigušeni tonovi srca (u auskultaciji),
- hipotenzija (nizak krvni tlak),
- paradoksalni puls - smanjenje pulsnog punjenja s popratnim smanjenjem sistoličkog tlaka za više od 10 mmHg tijekom inspiracije,
- nespecifična bol u prsima.
Ako se ne liječi, tamponada srca može vrlo brzo dovesti do srčanog zastoja u takozvanom srčanom zastoju. elektromehaničko odvajanje.
U slučaju subakutne rupture slobodnog zida srca, simptomi se razvijaju sporije (može biti i asimptomatski!). Ta se situacija može dogoditi kad je prijelom mali.
Puknuće slobodnog zida srca: dijagnoza
Činjenica da je došlo do mehaničke komplikacije, a to je puknuće srčanog zida, mogu svjedočiti simptomi i naglo pogoršanje kliničkog stanja pacijenta koji je pretrpio srčani udar, npr. Nagli pad krvnog tlaka. Anamneza i fizički pregled, kao i nespecifične promjene EKG-a mogu biti samo sugestivne i sumnjive. Izborni pregled koji će potvrditi dijagnozu je ECHO pregled, tj. Ehokardiografija. Omogućuje vam prepoznavanje značajki tamponade s velikom osjetljivošću i time postavljanje konačne dijagnoze.
Puknuće slobodnog zida srca: liječenje
Prvi korak u slučaju tamponade je provođenje hitne perikardiocenteze, tj. Perkutana punkcija perikardijalne vrećice kako bi se dekomprimirala evakuacijom krvi. Jednako je važno adekvatno anti-šok liječenje, čiji su nužni elementi opskrba tekućinom i upotreba lijekova, npr. Dobutamina, za poboljšanje minutnog volumena srca. Stabilizacija cirkulacije neophodna je za izvođenje kirurškog zahvata koji je presudan za život pacijenta. Intervencija kardiokirurgije daje pacijentu stvarne šanse za preživljavanje. Postupak uključuje resekciju nekrotičnog područja, a zatim zatvaranje defekta teflonskim ili dakronskim flasterom pričvršćenim na epikard.
Izvori:
1. J Figueras, J Cortadellas, J Soler-Soler, Ruptura slobodnog zida lijeve klijetke: klinička prezentacija i upravljanje, Heart 2000; 83: 499–504 (na mreži)
